[原创]谈中医问诊 打印页面

山西省新绛县妇幼保健院中医科，运城市名中医新绛县中医学会副会长，原县医院副院长，退休老中医 杨春成

中医问诊是“四诊”之一，教学时，望、闻、问、切依次分别而授，并在强调“四诊合参”时，常批评一些"先不让病人讲话，只候其脉，就处方用药的"所谓主观的"中医先生片面做法。这就使"初学者"头脑中产生了"先望、望完再问,问完再闻,闻完再切"的顺序概念。有的在写病历时(特别是"中西结合病历)把问诊又放到首位,其次才望、闻、切依次进行的死搬摸试。

然而一到临床,却发现则是另外一种暂新景象：许多有经验的老中医：望、闻、切同时进行，问诊穿插其中或放在最后；而且多是“有的放矢”地“一语道破主症（或主因）”，：如：你心口疚吧！？；你腰痛吧！？或你失眠烦躁吧等等，顺蔓向后廷伸。或干脆是切脉后将病情一下讲给患者，从病因到病症、从发病前到预后，直讲直讲的如“神话”一般，使你能够佩服的“五体投地”放心的抓他的药“一饮而尽”，从心底感到此医之药,"必能胜病" 。故常起“神奇之效”。倘若机械的按照四诊顺序，先问患者来看何病，病人则显得大为不快，而是伸出前臂，让你先"候了脉再说"。你若向其讲让病人先说看啥病的“大道理”，病人虽不当面拒绝，但总觉你“脉理”平常，即使勉强开药，出门后多把药方一扯，便另找高明了,嘴里还吭哼"这那是中医先生吗？"。这时你才会觉得一个中医这种“有目的问诊”与西医看病时先问病人“你感觉那里不舒服”的“无目的的问病”完全不一样,效果截然不同。

当然,绝对以脉言病，确有一定片面性，然某些老中医切脉之“巧”功，造旨确也“不凡”，加之诊脉过程中早已将“望、闻两诊”巧插其中，心中已经"胸有成竹"了,使问诊便变成了向病人发问：“我说的对不对？”“你还要补充那些内容”的目地或意义了。在和病人的交谈中，即补充完善了“四诊”内容，又可同时从心中“迅速辨证分型”，达到"立法用药"的目的，处方即已形成矣.

临床中如能将这一套灵活机动的"问诊"技巧和规律娴熟掌握，灵活运用，则能起到"诊病"“诊人”“诊心”之多重效果。要知道，取得病人绝对信任，亦是治疗成败的关键一环，现将体会略谈如下：

【沉着端正，里动外静】问病时，医者让患者迎面端坐，仔细查神观色，闻声嗅气，并让其伸臂仰掌，平放于脉枕之上。然后将中指入关，食、无名指徐徐下沉，三部九候，细细诊察，要严肃、和蔼、端庄、专注，里动外静，捕捉病情。这种气氛常使患者感到：为我诊脉，认真仔细，幸运与否，在此一举，甚为满足，并高度关注医生的问话，切不可草率从事，闲言乱语，神意不专，举止轻浮，诊脉不细，这样容易使患者产生不安或反感心理。

【多方取材，为我所用】依靠“三诊”为基础，将得来的”可靠信息”作为缺口，系统询问：如见患者“动则气喘”，则按“肾不纳气”症状询问。如闻病人鼻塞声浊，则从“外感”症候问起。如切关脉实弦，则按中焦不利病情开始发问(如胸闷、心口塞等)。如尺脉细微，则问腰酸、阳萎肾亏症状，若寸脉浮细则问心慌、失眠、多梦。余在夏日常遇望之即知的哮喘患者，诊脉之际发问：“家中是否撒有敌敌畏？”以问此常见过敏原，使患者惊叹：“脉理高明，竟能候出我受家中存撒此药之害！”使之折服。

【环环相连，据理推断】根据病理推测症状，如已知患者生气引起心口憋塞，必问烦躁多怒。若烦躁多怒，必问多虑，失眠多梦。若失眠多梦，必问白天头昏、心慌。若心慌，问气短；若头昏，问恶心，这样连环下问，多不落空。

【因果标本，互相印证】如已知腹胀满疼，则问饮食不节之况；如已知胸满腹胀噫气，则问七情内伤之害；已知下痢脓血，则问里急后重；已知白带不断，则问腰酸腿抽。或遇慢性胃病则问他已患病多年；遇急性泄泻，则问说病没几天。妇女病多问气郁；男子病多问胃病、肾亏等，青春期多问思虑过度，手淫遗精.

【抓住病机，向后伸展】如已知肾阳亏，则可告知还可有肢冷、畏寒、阳萎、腰困、气短等症。如已知肾阴亏，则问五心烦热，腰膝酸软，遗精盗汗，头昏耳鸣，如若里实已明，则问有便秘，腹胀，及下午五心发热、口干等症，病人多说皆说对！对！。

【中西结合，互相变通】如有现代医学知识者，亦可根椐西医病名下问，如已知或高度怀疑有结核病，则问午后发热，盗汗，消瘦，咳嗽,老年多问骨增生颈、腰、腿痛，形胖腹园多问脂肪肝、高血脂、心脑血管病、糖尿病等亦多中病情。

以上方法可因人、因病灵活运用。

【已成定局，扩大战果】通过上述方法，病情已基本定妥，患者已佩服倍至，试测医生脉理的心里防线以溃，变为通力合作，此时若再问及一些与主症较远的如过敏史、遗传史用药史等问题，即使有些出入，也能向你一一相告。（如怀疑有重大疾病如癌症，结核，肝炎等仍可结合现代医学作些必要捡查，如拍片、透视、ct、化验等以作参考）

综上所述，中医问诊即包括印证其它（望、闻、切）“三诊”所得的信息是否正确（包括某些西医的“病” 内容），同时也进一步弥补其它“三诊”之不足。

最后，将各方面得来的材料，加以综合、分析、归纳，规范性地写成病历，或直接处方用药，即初告功成。问诊要成功，即须助于望、闻、切三诊，还有赖于良好的中医理论基础和丰富的临床经验，才能运用自如。当然，对于完全要求医生不问，单靠诊脉就完全讲清病情的患者，亦应顺其自然，加以引导，结合其它“三诊”，以便掌握全部病情。看病如打仗，必须用灵活机动的战术，以应付复杂多变的局面，“有法而不拘泥于法”，贵在融会贯通，倘若机械教条，收效则天地之别。

（2010年8月10日于新绛县妇幼保健院中医科对原文补充修订，并受到在武汉中医学院上学的本人孙子杨鹏的打字帮忙）

再谈中医问诊

杨春成

我以前发表的"谈中医问诊 (中、西医问诊不一样）"有人转到网上,遇到几位高人批评,他们对中医学的不錯,我很赞成,主要提出了我违背了中医四诊,望问闻切的次序，提到了十问次序的价值，不可以"脉独断病"等不少"有益"见解.我觉的他们首先是为中医负责任的,出发点是好的，是一些资高学识深沉的好中医医生或教授了,也是我今后旳个好老师,他们爽口直言,论椐不少，是个中医界泰斗，令人敬佩，但我还是想和他们商谈几个观点,以便更好理解中医精髓，不知对否，下面是我给他们的回复，也请同道批评指正:

对于大家批评,我感到十分高兴，学朮交流，十分正常和感谢,不过我还想和大家商议,古人将四诊分开来讲,主要便于“论述方便、清楚”，但"四诊合参"的含义犹为重要,（也是最高境界）"四诊合参"就是在临床中可以根椐病情,合参是“合在”“融在”一起，而不是（来了病人）先望,望完再问(或按十问歌次序),问完再闻,闻完再切,可以"一诊"一诊"分着来,也可"二诊"同用,"三诊"同用,"四诊"同用，亦可根椐病情重排顺序，或望为主,或闻为先,或问为首,或切脉为主,其它"三诊"紧密配合，医生也和一个指挥员一样，根椐病情(战场)瞬息万变，灵活调整调配侦查(四诊)手段,不僵化,不死搬,不教条,（尊古而不泥古）有"原则"而更重于"变通"，如一病人进门,外形即可目侧则心中有数(歪嘴风)，坐下说话(中风语言涩塞戓哮喘）,气味（口臭恶臭屁定食积，呃逆）声音信息入脑,一边切脉（肝胃不和心肾不交等）,根椐前面三诊线索询问,已经开始融合过程，利于直抓重点.並全面参考,省时省力,主次分明,这里已不存在“四诊”之间明显的分界线了,"你中有我,我中有你",从实质上深了一个大层次,（高了一个大挡次)，已发生了一个医生从初级分部学走向撑握“四诊枝朮”娴熟“质”的改变了）且不易出偏差,当然初学者是不可能的,需要长期经验积累才行。（如一个神抢手，初练时是按照教官步逐一步一步分解动作要求练的，若干年娴熟后，如一旦发现敌人（急、慢性病皆可）或只速动靶物，如速跑的兔子，便可“举抢便射”，不需要再按教官步逐一步一步分解要求再重复一遍了）。当然本人才学疏浅，不如以上各位老师学的好。或许这些话是"纸上谈兵",还须众位老师多多指正,本人欢迎接受批评,以便再提高自己，谢谢了！学生这里有礼了！

这就是我对（四诊合参）这四个字的浅肤理解。中间有括号的是后加的。