张锡纯治吐血经验探讨

血证为临床常见证，近代名医张锡纯积数十年之临床经验，在其著作《医学衷中参西录》中，多有收载。今人观之，多有启发。

张锡纯治吐血诸证，用药精当，颇具匠心，有其独到之处。

善用代赭石。张氏认为治吐衄诸证，皆当以降胃之品为主，“而降胃之最有力者，莫代赭石若也。故愚治吐衄之证，方中皆重用代赭石，再审其胃气不降之所以然，而各以相当之药品辅之。”如因热者，佐以栝楼仁、白芍诸药；热而兼虚者，兼佐人参；因凉者，佐以干姜、白芍诸药；凉而兼虚者，兼用白术；因下焦虚损，冲气不摄上冲，胃气不降者，佐以生山药、生芡实诸药；因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，佐以龙骨、牡蛎、三七诸药。又“生代赭石压力最胜”，故诸方均用生者。张锡纯还认为重用代赭石，可代大黄降逆之力，还进一步指出，吐血、衄血者因阴血亏损，维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤助其浮越，不但其气易于上奔，血亦将随之上奔而复吐血，故所“拟治吐血方中，凡用参者，必重用代赭石辅之，使其力下达也”。但临证亦有变通，如大便不实者，则用赤石脂代之，既能降胃，又可固肠，两全其美。

善用半夏。张锡纯不受“血证忌用半夏”的拘束，提出“血证须有甄别，若虚劳咳嗽，痰中带血，半夏诚为所忌。若大口吐血，或衄血不止，虽虚劳证，亦可暂用半夏以收一时之功，血止以后，再徐图他治”。其理亦在于“治吐衄者，原当以降阳明厥逆为主，而降阳明胃气之道者，莫半夏若也”。并认为半夏与代赭石同用，更能增强降胃气之功力。

善用芍药。张锡纯认为，“肝为藏血之脏，得芍药之凉润者以养之，则宁谧收敛，而血不妄行”。故于治吐衄诸方中大多配以芍药。但随着配伍不同，其作用亦有不同。如温降汤芍药配生姜、干姜，其意在于和营卫，调经络，引血循经，且能防干姜助肝中所寄之相火；保元清降汤例案中，用芍药、牡蛎相配，其作用能使胃之冲气敛固；泻肝降胃汤重用芍药，与石决明、龙胆草、青黛相伍，以清肝胆之火而镇上冲之胃气。

善用龙骨、牡蛎。张锡纯认为“吐衄证最忌黄芪、升、柴、桔梗诸药，恐其能助气上升血亦随之上升也”。若确系宗气下陷，可以放胆用之，然必佐以龙骨、牡蛎，以固血之本源，始无血随气升之虞。还指出龙骨、牡蛎能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血，亦随之下行归经；若伍以山萸肉，则其涩敛之功更著。

善用止血化瘀药。张锡纯认为，“吐衄之证，忌重用凉药及药炭强止其血。因吐衄之时，血不归经，蘧止以凉药及药炭，则经络瘀塞，血止之后，转成血痹虚劳之证”。主张止血化瘀为治。故其自拟之治吐血16方中，有8方运用三七。认为三七为止血、化血之圣药，化瘀血而又不伤新血，以治吐衄，愈后必无他患。张氏还十分推崇仲景泻心汤之用大黄，认为能降逆止血消瘀，并结合自己的临床经验，创制秘红丹，大黄与肉桂并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗，再以重坠之代赭石辅之，则力专下行，对吐血之证屡服他药不效者，无论因凉因热，皆有药到病除之效。