冯世纶 老师医案---痹证

冯世纶 老师医案---痹证

痹证案

高某 男 61岁 已退休

2007年1月23日来诊
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。

辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10ｇ 桂枝10ｇ 知母10ｇ 苍术15ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１0ｇ 大枣４枚 秦艽10ｇ 仙灵脾10ｇ ＋大功劳叶12ｇ 生姜12ｇ 七剂

问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。

问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。

问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。

问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。

2007年2月6日二诊
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦

问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。

桂枝10ｇ 苍术15ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１2ｇ 大枣４枚 生姜12ｇ 白芍10ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 秦艽10ｇ 仙灵脾12ｇ 七剂

2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦
方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ 七剂继进

问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。

问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。

按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。