颜德馨学术观点

    清沈金鳌氏创“脾统四脏”学说，对临床有一定指导意义。通过临床实践，略有体会。

 

    (一)脾统四脏  以滋化源

    脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑组织功能活动皆依赖脾胃。《灵枢·五味篇》云：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”沈金鳌关于“脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉”的论述，总结了脾与其它脏腑之间的密切关系，突出了调治脾胃的重要意义。脾胃是机体的枢纽，脾健则四脏皆健，脾衰则四脏亦衰。因此，它脏病变，可从脾论治，寓有治本之义。

    痰饮水湿为患，上至巅顶，下至涌泉，随气行走，无处不至。五脏六腑皆到，周身内外俱有。随其侵淫部位不一，有多种多样的临床表现，凡咳、喘、呕、恶、悸、眩、胀、痛、满、癫、瘿、麻木、偏瘫、痹痛、腹泻、不孕、不育等五脏六腑之病，皆可因痰饮水湿而引起。近人何廉臣氏将痰湿分为痰晕、痰厥、痰胀、痰结、痰喘、痰哮、痰燥、痰串、痰泣、痰膈等十类，亦提示其发病之广泛性。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”明朝医家李中梓《医宗必读》谓：“脾为生痰之源。”因此，通过调运脾胃，祛除痰饮水湿，从而达到治疗它脏疾病，是“脾统四脏”理论在临床应用上的一个重要方面。

 

    (二)从脾论治  灵活化裁

    脾统四脏，说明了脏腑之间密切关系。脾病波及四脏，四脏有病，亦波及脾，故临床有心脾、肺脾、肝脾、脾肾同病等病证。从脾论治，灵活化裁，确具疗效。

    1.健脾益气：适用于脾虚气弱所致病症，如胃肠功能减退，消化不良及各种慢性消耗性疾病，宜用香砂六君汤、四君子汤。

    2.升提中气：适用于脾虚气陷所致病症，如内脏下垂、子宫脱垂、脱肛、重症肌无力等， 用补中益气汤。

    3.温中健脾：适用于阳气虚损，脾失健运所致病症，如慢性肾炎、小儿单纯性泄泻、疳积等，宜用实脾饮、附子理中汤。

    4.补益心脾：适用于心脾二虚，气血不足所致病症，如神经衰弱、贫血、月经过多，便血及血小板减少性紫癜等，宜用归脾汤。

    5.温补脾肾：适用于脾肾二虚所致病症，如五更泻、慢性肠炎、肠结核等，宜用右归丸、四神丸。   

    6.燥湿健脾；适用于脾虚湿阻所致病症，如慢性胃炎、妇人带下及慢性湿疹等，宜用平胃散加味。

    7.健脾化痰：适用于脾虚有痰所致病症，如慢性支气管炎、迁延性肝炎、小儿癫痫等，宜用二陈合四君子汤。

    8.清热和胃：适用于肝郁化火所致病症，如胃炎、肝炎、牙痛、糖尿病、小儿暑热症等，宜用左金丸、竹叶石膏汤。

    9.消食导滞：适用于食积内停所致病症，如慢性胃炎、消化不良、泄泻等，宜用保和丸。

 

    (三)苍白二术  调治脾胃

    作者治脾胃病常用苍白二术，燥湿健脾，湿去脾自健，脾健湿自化，作用广而用法多。如湿热并重，伤及胃阴者，可与石斛、麦冬、玄参同用。肝阳挟湿，目糊便燥者，可与黑芝麻同用。气虚挟湿者，可与黄芪同用，白术配茯苓治耳源性眩晕，苍术治耳疾、夜盲症多效，去垢腻苔尤佳，湿温口甜用苍术煎汤代茶饮之，单味白术煎汤治咯血肺痈、小儿疳积、久痢均验，据冬病夏治之义，还以苍术、白术或苓桂术甘汤防治哮喘。临床上治疗再生障碍性贫血，在双补气血之红参、紫河车、龟鹿二仙胶等方中加入苍白二术，利用药物吸收，促进生化之源，有利病情缓解。故应用苍白二术调治脾胃，不仅能治疗本脏的病变，还能治疗它脏病变，确有临床指导意义。

    例治姜××，男，62岁。宿患遗精，或有梦或无梦，近来发作频繁，曾服养心补肾固涩之剂无效。面恍神萎，胸闷不畅，腰膝酸软，脉细小数，舌苔厚腻根白。此乃恣食膏粱厚味，湿浊郁久化火，心火动摇，肾水不待安宁，封藏失守，此证补肾不若补脾，法当健脾化湿，使其清升浊降，精关自固。方用炒苍术、炒白术各6g  升麻3g  柴胡3g  川黄柏4.5g  橘皮4.5g  云茯苓10g  生甘草3g  法半夏6g  连服15剂，遗精止而未发。

    按：遗精多从心肾着手，但经云：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。”思虑伤脾，患者久治无效，并有面恍神疲，胸闷不畅，苔腻脉细等，中虚气陷不摄，湿邪化热，扰动精室之象，故宗“脾统四脏”之说立法。盖脾气健旺，则生化之源充足，后天补先天，不治遗则遗自止。

    又如治梁××，女，29岁，产后月经不调，经事先后不一，或一月二次，或二月一次，量少色淡，已经二年。近有寒热，头昏腰楚，便溏纳呆，形体消瘦，脉细数，舌淡苔薄。脾胃不健，气血两虚，胃为卫之源，脾为营之本，卫不外护则寒，营不内守则热，治当健运脾胃，调和气血。方用潞党参12g  炒白术9g  云茯苓9g  益母草12g  大熟地12g  川芎3g  香砂仁2.4g  淮山药9g  黄精9g  生姜二片，红枣5枚。二诊；药后寒热止，大便实，纳谷馨，经事届期未至，少腹胀痛，脉细缓，舌苔薄白，脾胃虚弱，化源不足，气血未复，再仿原意，滋养生机。党参12g  黄芪9g  炒白术9g  当归9g  川芎3g  制香附9g  木香3g  丹参12g  益母草12g  月季花6朵，杭白芍6g同拌炒吴茱萸1.5g  服方五帖，经水来潮，三日净，日后平时服前方，经前服后方，三月后经期恢复正常。

    按：病者产后失调，气血亏损，营卫不和，生化之源不足，病在脾肾二脏，冲任二经。故虽有补脾不若补肾，补肾不若补脾之说，然脾为后天之本，脏腑百骸皆赖以营养，据理立方，以八珍汤气血双补，加山药、砂仁、姜、枣等调脾和营，使后天健旺，气血充足，冲任得养，月经始调，诸症悉减。

    又如治纪××，女，9岁。患者因发热伴呕吐，收住儿科病房，检查；体温38℃，心肺(-)，肝脾未扪及，尿常规：蛋白(+)，白细胞极少。血象：白细胞6500/立方毫米，中性51%，单核1%，淋巴48%，红细胞170万，血红蛋白5g。采用丙睾、叶酸、铁剂及输血等治疗，收效不著，骨片显示为再生障碍性贫血。患者面色苍白，精神不振，眼睑虚浮，纳谷欠香。白细胞3100/立方毫米，红细胞110万，血红蛋白32g  血小板15万，网织红细胞0.1%，脉芤，重按无力，舌淡胖，苔薄，脾肾二亏，生化无权，精血亏耗，先拟健脾温肾。当归6g  黄芪30g  鹿角胶3g  菟丝子12g  补骨脂30g  炒升麻4.5g  苍术、白术各９g。大熟地拌砂仁12g  淮山药12g  党参12g  炙甘草4.5g。上方连服三周，精神渐振，血象好转，白细胞5200/立方毫米，中性65%，淋巴30%，嗜酸5%，红细胞360万，血红蛋白10.5g  网织红细胞0.4%，血小板14.6万。守方不变，出院后门诊随访一年病情稳定。

    按：盖血象每以胃药收功，胃气一振，其血自生，治以健脾益气为主，佐以补肾填精。方中参、术、芪、炙草、淮山药健运中洲，以资化源，归、地和血养血，菟丝子、补骨脂、鹿角胶益髓填精，升麻升提中气。寓有血随气升，气生血旺之义，使脾肾功能恢复，吸收正常，肾精渐复，从而收到血象稳定回升，证情悉减的满意效果。临床验证，逐步形成以气血为纲、固本清源的治疗法则，广泛施用于老年病、慢性病，取得较为满意的治绩。

 

    颜氏认为，万物生长靠太阳，人体的生命活动靠阳气。阳气者，包括肾气、元气、宗气、卫气，乃维持人体生命活动的主要物质基础。它对于人体的生长、发育和生殖，各腑脏、经络、组织、器官的生理功能，以及饮食物的消化吸收，糟粕的排泄，血液的生成和运行，津液的生成、输布和排泄，均起着推动作用。阳气又为机体阳热之源，人体的正常体温全靠其温煦。而卫气则为水谷之悍气，其气剽疾滑利，可入里出表，升上达下。入里即可内温脏腑，出表可外煦肌肤，升上则以养神，达下则以柔筋。故阳气布散于肌表，能抗御外邪。据此，颜老视阳气为一身之主宰，强调得之则生，失之则亡，有一分阳气，便有一分生机。如将胸中大气称为上焦阳气，若胃中之阳不布，水饮阴邪凝聚，损其胸阳，使水饮久结胸中不散，伤其上焦之气，则致心下坚大如盘，遮蔽大气。皆时当用附子之属以振胸中阳气，“大气一转，其气乃散”，表明阳气充沛布达周身，可致客于体内之邪气即可离去，这就是“离照当空，阴霾自化”之意。附子禀雄壮之质，有退阴回阳之力，起死回生之功，专振阳气，祛逐阴寒，是回阳救逆第一要药。如治卒仆重证，颜老着重于阳气之亏虚，强调阳虚不甚挟痰火诸邪，为阳中之闭证，宜开关通窍。若真阳离绝，乃阴中之脱证，惟宜急救回阳，速以人参附子回复其真元之气。因阳气暴脱，非人参大力不能救危于俄顷；阴脱于里，阳亡于外，独参犹恐不及，必合气雄性烈之附子，方克有济。如其阳未尽越，冷未甚，当用炮制之附子；若其阳气暴绝，冷汗淋漓，则又非生用不可。

    对肺心病、冠心病、病态窦房结综合征及心力衰竭、呼吸衰竭等危急病证，颜老亦常以附子为主的方剂治疗。如取麻黄附子细辛汤治疗慢性肺源性心脏病，此方原治少阴感寒证，以麻黄发汗解寒，附子温里补阳，细辛散寒温经，三药合用，补散兼施，虽微发汗，但无损阳气。慢性肺源性心脏病多属本虚标实之证，由于咳喘日久，肺病及肾，正气不固，屡遭寒袭，形成肺蕴寒饮、肾虚不纳的病理状态，治疗亟当宣肺散寒、补肾温阳，麻黄附子细辛汤颇为合拍。方中麻黄虽治咳喘，但作用在肺，其效甚暂，必与附子相配，肺肾同治，内外衔调，才可使风寒散而阳有归，精得藏而阴不扰。细辛归肺、肾两经，功能温肺定喘，用量为4.5~9g  方能起效，其虽辛散有余，但合以附子，则又泻肺纳肾，攻补兼顾。若与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤同用，更有相得益彰之功。

    例1：陆×，男，70岁。慢性肺源性心脏病有年。近来发作，咳喘气促，不能平卧，咯痰白沫，盈盆盈碗，睑浮唇紫，胸闷心悸，手足不温，经小青龙汤合三子养亲汤出入，症状时有进退，舌淡而紫，苔薄白，脉沉细无力，为太阳少阴合病，亟当肺肾同治，剿抚兼施，麻黄附子细辛汤合小青龙汤出入。药用：炙麻黄6g  熟附子9g  细辛4.5g  半夏9g  白芍9g  苏子9g  桂枝6g  五味子6g  葶苈子9g(包煎)，干姜4.5g  炙甘草3g。3剂后白痰顿减，咳喘随平，续进半月，诸症悉除。

    颜老常用附子汤治疗冠心病，该方原为治疗少阴寒化之剂，用于阳虚寒湿内停，身体骨节疼痛。方内附子温阳散寒，人参、白术甘温益气，茯苓渗湿，芍药和营，诸药相配，共奏温经散寒，助阳化湿之功。冠心病心绞痛或心肌梗塞引起的胸痛，大多胸痛彻背，并伴有神萎乏力，汗时自出，舌淡质紫，脉沉弱等症。其实质多属阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药，当拟温阳为主，解凝为辅，故每以附子汤加减投之。胸闷心悸甚者，一般加丹参、葛根，胸痛剧烈者，加参三七、血竭；唇青舌紫者，加莪术、水蛭等。

    例2：吴×，女，65岁。冠心病史10余年。近日发作频繁，胸闷心痛，痛势彻背，心悸气促，神疲畏寒，动则汗出，大便溏而不畅，舌紫苔薄，脉沉细。迭进活血祛痰之剂，病情反复不已。阳虚阴凝，血瘀心脉，当拟附子汤加味。药用：熟附子12g  党参9g  白术9g  茯苓9g  葛根9g  丹参15g  赤芍15g  甘草3g  参三七粉1.5g(分吞)，血竭粉1.5g(分吞)。服药1周，胸闷除，疼痛止，续服3月停药，症情稳定。

    颜氏亦用通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征。该方原治少阴虚寒重证，方中干姜剂量是四逆汤的一倍，附子也选大者，温阳散寒力宏，配甘草甘缓，益气药简力专，诚为回阳通脉之良方，更对脉微欲绝或脉不出者有佳效。病态窦房结综合征患者所出现的脉象有沉、迟、涩、结、代等，当属通脉四逆汤证。其病机是阳气衰惫，寒凝血脉，故立法务必峻补阳气，逐寒通脉。投用通脉四逆汤大辛大热之剂，意在离当空阴霾自去，则脉复出。若神疲短气者，加党参、黄芪以补气；舌红口干者，加麦冬、五味子以养阴；胸闷不舒者，加郁金、菖蒲以开郁。

    例3：傅×，女，52岁。胸闷心悸多年，经常发生昏厥，经心功能检查，确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄，胸闷作痛，神疲乏力，四肢不温，口干少寐，心率40次/分，舌胖，苔薄白而干，脉沉迟时见结代。心阳不振，心阴亦衰，阳虚阴凝，心脉失畅，治拟助阳扶阴，祛寒通脉。药用：淡附子9g  桂枝9g  麦冬9g  黄芪15g  党参15g  生地15g  干姜6g  五味子6g  菖蒲6g  青葱2支，炙甘草3g。服药半月，胸闷作痛明显减轻，脉沉迟见起，结代脉消失，心率54~64次/分，昏厥未曾再作。

    颜老注重阳气，善用附子，可谓已达炉火纯青的境界。无论严冬还是酷暑，只要辨证确切，对附子的使用始终义无反复。尤其在南方高温酷暑期间，不受传统理论的束缚，坚持振奋阳气，终取良效。1998年7月至8月，是上海地区少见的高温季节，日温甚至高达38℃以上，但颜老对阳气虚衰，心阳失宣者，续用附子而奏效。

    例4：杨×，男，73岁，98年7月9日初诊。慢性肺心心衰多年，近症情加剧，心悸怔忡，下肢浮肿，胸闷气促，动则更甚，形寒神萎，舌紫苔薄，脉沉细。心阳失宣，痰瘀交困，当取参附五苓出入。药用；附子9g  党参12g  猪苓9g  茯苓9g  桂枝9g  泽泻9g  白术9g  益母草9g  葶苈子15g(包煎)，降香3g  丹参15g  苏木9g  生蒲黄15g(包煎)。服药28剂后，心衰控制，下肢浮肿大减，偶胸痞，续进14剂，以之巩固。后即赴国外探亲。

    在长期的临证实践中，颜老对振阳要药附子的应用积累了丰富的经验。认为附子虽辛热有大毒，但其性走而不守，能通十二经纯阳。因此每治疑难病证，往往在辨证基础上辄加附子而获效。如配茵陈，暖脾化湿退阴黄。附子性大热，不仅祛寒，尚能燥湿。颜老常与退黄要药茵陈相使而用，温阳化湿，专治阴黄。颜老认为，黄疸之为病，当以湿邪为要，所谓“黄家所得，从湿得之”。湿性粘滞，缠绵难祛，最易遏气损阳。故黄疸日久不退，必然损伤阳气，加重水湿停滞，遂成阴黄变证。症见肤色如烟熏，舌润，脉沉。治之当在茵陈剂中加入少量附子，振奋脾阳，取阴霾自散之功。

    例5：李×，女，41岁。胆结石史多年，近来发作频繁。右胁阵痛，脘腹胀满，呕吐不食，肤色灰黄不华，巩膜黄染，小便短赤，大便秘结，舌红，苔灰黄腻，脉沉细。湿困肌肤，脾阳受损，治拟温阳化浊。药用：淡附子6g  茵陈30g  山栀9g  大黄9g(后入)，柴胡9g  青皮6g  广木香6g  姜半夏10g  焦山楂六曲10g(各)，金钱草30g  车前草30g。服药7剂后，黄疸渐退，呕吐亦平，胁痛腹胀见减。原方续进10剂，黄疸全消，它症次第消失。

    配石苇，温肾通淋疗结石。附子气雄，擅补肾阳，温膀胱之气，与石苇等清利通淋之剂同用，则有温阳行气，通淋排石之功。石淋一证，肾虚气化失司为本，湿热蕴结下焦为标。肾主水，司二便，肾阳旺盛，气化有权，生化有序，湿热无以蕴结，结石无法形成。若肾阳衰弱，气化乏力，分清泌浊失司，湿浊无法下注而沉积为石。治疗若拘泥清热通淋，不但结石难以攻下，久服攻利，反有耗气损阳之弊。施以温肾通阳之附子，以补代通，阳气充盈，气化则能出焉。

    例6：胡×，男，46岁。右肾盂结石。腰酸，尿频尿急，面浮色苍，畏寒低热，少腹拘急，舌淡苔白，脉细无力。肾虚湿热凝结，治拟温肾通淋。药用：熟附子9g  石苇15g  鹿角9g(先煎)，仙灵脾30g  黄柏9g  知母9g  巴戟天9g  牛膝9g  金钱草30g  石见穿30g  甘草梢3g。服药3剂后，腰痛加剧，随之结石从小便中排出，诸症亦渐消失。

    配大黄，温阳泄浊治关格。附子与大黄相配，乃取《金匮要略》大黄附子汤之意，原治寒积实证，现则用于慢性肾炎尿毒症。颜老认为，尿毒症常表现为脾肾阳亏，寒湿内生、浊邪弥漫三焦。小便不通者曰关，呕吐不止者曰格。大黄为降浊要药，有祛浊通腑之力，惟其性寒凉，久服必伐肾阳。附子辛热，能温散寒浊而开闭结，又可制大黄寒性而存其走泄之功。二药相配，能温散寒浊，苦辛通降，通关除格。

    例7：邵×，男，56岁。慢性肾炎史20余年，年来肾功能逐渐减退。刻下颜面及下肢浮肿，小便短少，口中秽气，泛恶呕吐，胸腹痞满，血压24/16kpa。肾功能检查，尿素氮91mg/al，肌酐4.4mg/al。舌红苔垢，脉细。水浊交困，气化失司，治拟温阳化浊。药用：熟附子9g  生大黄9g(后入)，麦冬10g  葶苈子30g(包)，生蒲黄15g(包煎)，水蛭3g  珍珠母30g(先煎)，生石决明30g(先煎)，茯苓皮30g  生地30g  将军干2.4g  泽泻15g  生紫菀15g  冬葵子10g  羚羊角粉3g(分吞)。服药3天后，消肿大减，呕吐止，精神见爽，血压降至17/11kPa。5天后复查肾功能，尿素氮4.6mg/al，肌酐2.7mg/al，改益气利水方善后。

    配半夏，温阳散结治厥逆。附子药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火。半夏辛温燥，祛痰降逆，能开气分之湿结。二药合用，同气相求，可治寒痰致厥等疑难杂证。

    例8：孙××，女7岁。因肺炎入院治疗，误用发汗之剂，突然神志不清，喉间痰声漉漉，面色恍白，肢冷遗尿，苔薄白，脉沉细。乃阳气衰下之寒厥，当寒者温之。药用：附子9g  半夏6g  菖蒲4.5g  桂枝4.5g。1剂后肢冷随和，脉也略起；再剂神志渐清，痰声亦平。