张琼林临证方药技巧

 “医者，艺也”。临证正确的立方遣药，能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如：药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等，都应周密考虑。做到有方有药，方证相合，才能应手取效。医者司命，不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样，而存在着处方用药有“三失”之弊，应予纠正。

克服“三失”

失之于多：以问诊“堆药式”处方，常以十几味，几十味组成之大方，可谓医门八法，法法具备；四气五味，味味都有，乱箭齐发，以图幸中。是为“鸟枪技术”，终致有药无方，何病能中?如是者，犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)

失之于泛：用药浮泛重叠，没有要领，一言清热，则三黄、石膏，知、麦、连翘齐头并进；一言滋补，则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞，成套搬来，这种“大拼盘”式处方，屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系，医者临证，胸无定见；处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少，而宁多勿少，形成泛泛大方。

失之于费：多于泛，不仅造成了极大的浪费，更有甚者，由于没有针对性或者针对性不强的处方，大大影响了中医药固有的临床疗效，久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足，谈起自己的专业即“自惭自卑”，非矢志于国医者，则改弦易辙，弃中就西，而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小，中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失，应当克服。

实行三改

改多、泛、费，为少、准、省。少是手段，准是关键，少是学术水平的体现，准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确，抓住要领，突出一个“准”字，处方用药才能改多为少，更泛为精，严谨简捷，应手取效。正如徐培元在《药准》中说：“……知其要者，多亦不杂；不知其要者，少亦不专。”因此，立法之要、法随证立，拟方之要，方应法定，遣药之要，药随方拟。兼参“主辅佐使，七情和合”，立方遣药之道毕矣。

拟用五巧

1. 变化药用剂量

药用剂量之轻重，直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说，有的人喜欢用轻，有些人喜欢用重，这种说法欠妥。吴又可说：“证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要，而不是由喜恶来决定的，否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻，北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g，而国家药典用9g)，桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医，医案将要出版，他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检)，未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家，问其故?便答之曰：“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽，非轻不举”，一般指发汗解表而言，不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实，”来解决，所以说不具备普遍意义。

展阅古医籍，重剂者首见《圣惠方》，生铁落用到20余斤(10kg)，一次煎成，不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说，他曾见一医家治阳毒，“大黄十斤，煮汤十碗，放量饮之，数日饮尽，霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾，大黄也用到四两(120g)；陆仲安治胡适的糖尿病，黄芪用到14两(420g)，党参用到6两(180g)……。重剂也有重剂的作用，精方重剂，力专任宏，往往能“去邪气于正气未败之先，以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻，杯水车薪，延误“战机”；病轻药重，药过病所，伤及真元，皆不可取。经常还见到一种处方格式，令人费解。即：4味药×10g×3行，12味药，剂量平均摊。如此制方，未能做到知己知彼，主辅结合，功力不专，自然中病不准，用之也就不能发挥其应有的效能!

总之用药剂量之巧，应守“三因制宜”的法则，根据患者个体情况，病邪轻重，标本缓急，病程始末，季节时令以及药物的特殊性能，来把握剂量，当轻就轻，当重就重广嗔重处方，以补偏救弊，各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说：“汉方之秘，不可告人者，即在剂量。”诚然。例如：

桑叶：小剂量(10g)发汗；大剂量(20～30g)止汗。

枳实：小剂量(10g)降气；大剂量(20g)升气。

鹿茸：小剂量有增强心肌收缩作用；大剂量反而抑制心肌的收缩。

黄精：升高血压剂量要大(稳压汤用到30～40g)。

玉竹：强心剂量要小(10～20g)，过大反而引起期外收缩。

川芎：小剂量(5～8g)有活瘀止血作用；大剂量(15～20g)作用相反，可使子宫平滑肌麻痹，停止收缩。

黄芪：利尿作用15g左右；10g以下无利尿作用，30g反而使尿量减少；补益作用20～40g左右，但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类)，其它处方12～15g足够。

桂枝：3～5g有补血作用(升高血色素)；10g有通阳化饮作用(常配茯苓)；15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。

益母草：用作养血，6g左右(童子益母草最好)；用作止血，10g左右；用作活血，15g左右；用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿，鲜品180～240g，干品50～120g左右。

三七粉：小剂量(3～5g)止血(云南白药)；中剂量(8～10g)活血(三七片)；大剂量(10～15g)破血(扩张血管而影响凝血)。